Dylemat korzyści oraz ryzyka szczepień raz jeszcze i co ma Wrocław do już prawie 300 letniej historii epidemiologii?

Szczepienia to jedno z największych osiągnięć interdyscyplinarnej nauki (nie tylko medycyny lecz także matematyki i w coraz większym stopniu również nauk społecznych). Opanowanie aktualnej pandemii COVID-19 zależy od wyciągnięcia wniosków z burzliwej historii szczepień. Co ciekawe, nie dość że pierwszy matematyczny model epidemiologiczny jaki kiedykolwiek powstał, opisywał dane dotyczące epidemii czarnej ospy w XVII wiecznym „naszym” Wrocławiu, to przede wszystkim głównym celem była analiza ryzyka i korzyści wariolizacji – czyli prekursora szczepień. Tu po raz pierwszy historia zatoczyła koło, gdyż to właśnie we Wrocławiu w roku 1963 wybuchła ostatnia epidemia czarnej ospy w Polsce, krótko przed eradykacją choroby. To właśnie głównie dzięki szczepieniom prewencyjnym osób z ryzykiem kontaktu udało się tę epidemię opanować. 

Prezentujący swoje wyniki dotyczące modelu wrocławskiego analizy korzyści i ryzyka “szczepień” w 1766 roku w Paryżu, jeden z największych matematyków w dziejach ludzkości ‐ Daniel Bernoulli, powiedział: „Po prostu wierzę, że w materii jakości życia ludzkiego, żadna decyzja nie zostanie podjęta, bez wszelkiej wiedzy, którą obliczenia i analizy mogą dostarczyć” (tłum. Jarynowski).

W tym czasie (w drugiej połowie XVIII wieku) rozwijana była procedura wprowadzania zakażenia przez skórę, aby wywołać łagodniejszą chorobę niż w przypadku zakażenia wirusem Variola Vera drogą oddechową, ale taką, która wywołuje odporność. Wariolizacja nie była pozbawiony ryzyka, a Bernoulli użył swojego modelu, aby porównać prawdopodobieństwo śmierci po “szczepieniu” (ryzyko) w porównaniu z zyskiem w długości życia wynikającym z uniknięcia pełnoobjawowej choroby (korzyść).

Należy podkreślić, że to właśnie wtedy ów epizod wrocławski zapoczątkował rozwój nowej nauki czyli epidemiologii, która dzięki matematyce i do której później dołączyła socjologia, mogła stać się wiodącą dziedziną medycyny w czasach nawracających epidemii.

Bernoulli oparł się w swojej pracy na tabelach umieralności miasta Wrocław, gdzie wiek i płeć każdego zmarłego w danym miesiącu zostały zapisane i porównane z liczbą urodzin z pięciu lat (od 1687 do 1691), które to zostały przygotowane z zachowaniem wszystkich wymagań dokładności i szczerości. Po zastosowaniu wielu uproszczeń otrzymał średnią długość życia w stanie naturalnym jako EN 26 lat i 7 miesięcy, a dla sytuacji w której nie występowałaby ospa prawdziwa EV 29 lat i 9 miesięcy.

Po czym wyznaczył krytyczne prawdopodobieństwo zgonu z powodu wariolizacji (p=1-EN/EV~11%), poniżej którego korzyść ze “szczepienia” przewyższa ryzyko z tym związane dla populacji Wrocławia. Oczywiście, korzystając z bazowego modelu wrocławskiego przeliczył ów próg dla innym miast, np. Londynu, czy Paryża, dla których tak dokładne dane nie były dostępne. 

Warto podkreślić, że parametry wprowadzone i wyestymowane przez Bernoulliego dzięki tabelom wrocławskim są stosowane (czasami w identycznej formie, czasami z niewielkimi zmianami w postaci innych estymatorów) w epidemiologii do dziś: presja zakażenia  (prawdopodobieństwo zachorowania w danym roku), śmiertelność (IFR-infection fatality rate), odporność zbiorowiskowa (procent populacji udodpornionej powyżej którego epidemia się nie szerzy), itp. 

Analizy Bernoulliego wywołały ogromną falę zainteresowania w europejskim środowisku naukowym (z czym również mieliśmy do czynienia w związku pandemią COVID-19). Z powodu braku danych wysokiej jakości, Bernoulli założył ryzyko zgonu z powodu wariolizacji na poziomie 1%, d’Alembert 2%, a Diderot 0.5%. Tak więc, temat szczepień i rozbieżności w szacowaniu i percepcji ryzyka zajmują elity intelektualne już od prawie 300 lat. 

Też już XVIII-to wieczni filozofowie społeczni zidentyfikowali paradoksy percepcji ryzyka gdyż wariolizacja wiązała się niebezpieczeństwo zgonu “tu i teraz”, a uniknięcie śmierci czy powikłań z powodu czarnej ospy odnosi się do abstrakcyjnej przyszłości. Już wtedy wyodrębniono dylemat ryzyka i korzyści pojedynczej jednostki oraz całego społeczeństwa (szczepiąc siebie jednostka podejmuje ryzyko indywidualne, ale korzyść może być również zbiorowa chroniąc inne osoby poprzez zmniejszenie presji wirusa w populacji).  

Zastosowanie metod matematycznych i modelowania szczepień w epidemiologii jest już bardzo starym podejściem opisania i przewidywania zjawisk wpływających na populacje. Tym bardziej, że mniej więcej od wybuchu epidemii HIV (w czerwcu 2021 mija 40 lat) dysponujemy danymi z randomizowanych badań klinicznych oraz po-autoryzacyjnymi rejestrami, dzięki czemu modele korzystają z bardziej dokładnych danych i mogą znacznie więcej zmiennych uwzględniać. Z tym, że to teraz dane pozyskane z badań klinicznych i obserwacyjnych z innych ośrodków są wykorzystywane do budowy modeli dla Wrocławia a my w Polsce praktycznie nie prowadzimy wysokiej jakości rejestrów ani niekomercyjnych badań klinicznych w zakresie chorób zakaźnych. Dodatkowo w dobie rozwoju technologii informatycznych wspomaganie procesów np. symulacje przez inteligentne systemy komputerowe wyposażone w bazy wiedzy dziedzinowej (o kontaktach społecznych, skuteczności szczepień, NOP-ach, itp.). Daje to możliwość stosowania i projektowania działań prewencyjnych (np. ustalanie optymalnej kolejności szczepień jak i precyzyjnej kalkulacji kosztów). Jednak już XVIII-to wieczni „modelarze” epidemii zauważyli, że największym problemem jest tak zwany “czynnik ludzki”, czyli szereg trudnych do przewidzenia reakcji społeczeństwa na zmieniające się bodźce.

Warto podkreślić, że Bernoulli zaproponował swoje statystyczne podejście porównujące korzyści i ryzyka płynące ze szczepień, z uwzględnieniem wieku i płci dzięki danym pochodzącym właśnie z Wrocławia. Tym bardziej musimy zrozumieć, że dyskurs jaki w chwili obecnej ma miejsce w związku ze szczepieniem p/COVID-19 coraz to młodszej populacji, nie jest niczym nowym. Zwłaszcza iż wiemy, że z malejącym wiekiem wzrasta ryzyko potencjalnych NOP-ów, a jednocześnie zmniejsza się korzyść indywidualna związana z uniknięciem zakażenia (czy jego ciężkiego przebiegu). Rolą lekarzy (i innych profesjonalistów medycznych) kwalifikujących do szczepień będzie znany już od wieków problem dokonania indywidualnej oceny korzyści i ryzyka w warunkach niepewnej informacji, ale również w wielu przypadkach jeszcze trudniejsze zadanie jakim jest przekonanie osoby lub opiekuna do wykonania szczepienia, gdy korzyści przewyższają ryzyka.

Literatura:

Bernoulli D, Essai d’une nouvelle analyse de la mortalité causée par la petite vérole et des avantages de l’inoculation pour le prévenir, Mem Math Phy Acad Roy Sci Paris, 1766. 

Epstein S. Impure science: AIDS, activism, and the politics of knowledge. Univ of California Press; 1996.

Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. British Medical Journal, 2003, 327(7417), 741-744.

Jarynowski A. Obliczeniowe nauki społeczne w praktyce. WN:Głogów, 2014.

Jarynowski A, Grabowski A. Modelowanie epidemiologiczne dedykowane Polsce. Portal CZM. 2015;9(6).

Jarynowski A, Belik V, Choroby przenoszone drogą płciową w dobie Internetu i E-zdrowia–kalkulatory ryzyka, in Człowiek zalogowany, Kraków, Biblioteka Jagiellońska, 101-111, 2018;

Jarynowski A. Monitorowanie percepcji ryzyka Covid-19 na Dolnym Śląsku za pomocą analizy śladu cyfrowego w internecie 15.01-05.08. IBI:Wrocław, 2020.

Jarynowski A, Skawina I. Attempt at profiling and regionalisation of COVID-19 vaccine campaigns in Poland–preliminary results. Eur J Transl Clin Med. 2021;4(1):13-21.

Jarynowski A, Sputnik Vaccine Adverse Events (AEs) risk calculator, https://infodemia-koronawirusa.shinyapps.io/sputnik/, 2021.

MOCOOS, Zespół zajmujący się modelowaniem epidemii COVID-19 (m.in. dla Wrocławia i Dolnego Śląska), https://mocos.pl, 2020

Krueger T, Gogolewski K, Bodych M, Gambin A, Giordano G, Cuschieri S, Czypionka T, Perc M, Petelos E, Rosińska M, Szczurek E. Risk of COVID-19 epidemic resurgence with the introduction of vaccination passes. medRxiv. The Preprint Server for Health Sciences. 2021.

Seth C. Calculated Risks, Condorcet, Bernoulli, d’Alembert and Inoculation. MLN. 2014; 129(4):740-55.

* Ze specjalną dedykacją ku pamięci wielkiego popularyzatora matematyki prof. Wojciecha Okrasińskiego, który to zainspirował autora tekstu modelem Bernoulliego, w pierwszą rocznicę jego śmierci w czerwcu 2020.

Zróżnicowanie geograficzne szczepień. Nierówności społeczne i peryferyjność, a możliwe środki zaradcze.

Istnieje potrzeba analizy przestrzennej szczepień p/COVID-19 w Polsce w celu przygotowania szczegółowych rozwiązań, umożliwiających podejmowanie działań minimalizujących zagrożenie dla zdrowia publicznego w czasie mało prawdopodobne ale wciąż możliwej już czwartej fali zachorowań mogących wystąpić na  jesień 2021. Polskie władze mogłyby posiadając rzetelną analizę zróżnicowania szczepień zarządzać zasobami w sposób optymalny. Okazuje się, że prosty model z wykorzystaniem kilku zmiennych społeczno-epidemiologicznych wyjaśnia aż >75% zmienności zmienności w liczbie szczepień a dodatkowo poparcie polityczne (konkretnie wybór partii obecnie rządzącej) wyjaśnia aż 30% zmienności w liczbie szczepień między powiatami. W związku z tym, że regiony peryferyjne z wysokim poparciem dla partii rządzącej słabiej sobie radzą ze kampanią szczepień, należy więc wzmocnić wybrane gminy i powiaty personalnie, informacyjnie i medycznie.

Metodyka i dane

Po tym jak rząd udostępnił dane o szczepieniach w gminach  (https://www.gov.pl/web/szczepienia-gmin) można poddać częściowej ewaluacji wykonanie NPS. 

W tym celu uśredniliśmy dla powiatów wartości wyszczepialności (% populacji zaszczepiony pełnym schematem) na 15.06.2021.

Zmienne wyjaśniające zostały zaczerpnięte z modelu rozprzestrzeniania się COVID-19 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.14.20090985v1

Dodaliśmy jeszcze do modelu:

  • zmienne określające presję wirusa w bezpośrednim otoczeniu zsumowane liczby zakażeń (do 15.06.2021) i zgonów covidowych (od 24.11.2020 do 15.06.2021);
  • współczynnik ilości zgonów nadmiarowych liczony jako liczba zgonów w 2020 podzielona przez średnią zgonów w pięciolatce (2015-2019);
  • liczbę porad udzielonych w POZ w 2020 (jako wskaźnik popytowej dostępności do podstawowej służby zdrowia). Testowany był wskaźnik za rok 2019 (żeby efekt pandemii wykluczyć), ale korelacja między tymi dwoma wskaźnikami jest praktycznie równa 1, więc nie zaobserwowano istotnych regionalnych zmian w dostępnie od porad lekarskich;
  • liczbę pracujących w ochronie zdrowia lekarzy na 10000 mieszkańców (jako wskaźnik podażowej dostępności do służby zdrowia). 
  • wskaźnik uczęszczania na msze (określający poziom religijności) z tym, że dane dostępne są do poziomu województw. 

Jakie jest to zróżnicowania i z czego wynika?

Ze względu na zróżnicowanie geograficzne uwarunkowanie demograficzne, społeczne i epidemiologiczne wobec akceptacji szczepień, czy zdolności organizacyjne w regionie, to kampanie letnie (przed możliwą falą jesienno-zimową 2021/2022) powinny zostać ponownie opracowane na poziomie regionalnym. Fundamentalne znaczenie dla sprawnego zarządzania w regionie na poziomie operacyjnym (powiat lub gmina) i taktycznym (punkt szczepień) to przede wszystkim możliwość optymalnego rozlokowania zasobów w czasie oraz przestrzeni i właśnie do tego przyczynkiem jest ta analiza.

Różne kraje i regiony odniosły większy sukces niż inne w szczepieniach przeciw COVID-19 Rozkład szczepień w Polsce jest bardzo zróżnicowany [Rys. 1].

Rysunek 1: Dbscan – klastrowanie przestrzenne na poziomie powiatu z dodatkowym wymiarem – normalizowana % wyszczepialność (kolor na mapie). Wielkość punktów kołowych odpowiada udziałowi procentowemu poparcia partii PiS w wyborach z roku 2019, a tym samym kolorem oznaczono powiaty o tym znajdujące w tym samym klastrze. Parametryzacja eps=0.8, minimalna liczba powiatów w klastrze=3. 

W układzie hierarchicznym (dendrogramy) korelacji można zauważyć klaster silnie dodatnio skorelowanych zmiennych związanych z mobilnością, podeszłym wiekiem populacji, uprzemysłowieniem, dostępem popytowym do służby zdrowia, liczbą przypadków COVID-19, zgonami z powodu COVID-19 (lewy górny róg Rys. 2). Kolejnym klastrem są zmienne związane z dostępem podażowym do służby zdrowia, wielkością populacji, gęstością zaludnienia, dochodem i naszą najważniejszą zmienną czyli wyszczepialnością (środkowe pasma Rys. 2). Ostatni klaster (prawy dolny róg Rys. 2) odnosi się do zmiennych lekko negatywnie skorelowanych z pierwszymi dwoma klastrami i jest związanym z religijnością, zgonami nadmiarowymi w 2020, poparciem PiS czy zmiennymi środowiskowymi jak zalesienie czy zatrudnienie w rolnictwie.

Rysunek 2. Macierz korelacji Pearsona między zmiennymi branymi pod uwagę w analizie w układzie hierarchicznym gdzie najważniejszą zmienną jest vacc (wyszczepialność). Zastosowano tu 3 różne definicje dostępu do służby zdrowia

Szokującą obserwacją jest silna korelacja między dostępem popytowym służby zdrowia a liczby przypadków  COVID-19 (0.94) i zgonów z tego powodu (0.96) oraz jednocześnie negatywna korelacja tych zmiennych ze zgonami nadmiarowymi. Można to wytłumaczyć na kilka sposobów. Nasuwa się jednak spostrzeżenie, że właściwie nie wiemy nic o geograficznym rozproszeniu zakażeń SARS-CoV-2, bo liczbę zakażeń i zgonów z powodu COVID-19 możemy przewidzieć tylko patrząc na dostęp do służby zdrowia. Tym bardziej negatywna korelacja ze zgonami nadmiarowymi świadczyć może o cichej epidemii w obszarach o gorszym dostępie do służby zdrowia.

Rysunek 3: Liniowy model predykcyjny %zaszczepionych (lewy – model daje 75% wyjaśnionej zmienności) na wszystkich testowanych zmiennych niewspółliniowych (niebędących liniową kombinacją innych zmiennych) zmiennych. Na osi y przestawiono % wyjaśnionej zmienności dla każdej ze zmiennych na osi x.

Analiza regresji liniowych modeli pełnych [Rys. 3] wskazuje na niewielką (na pograniczu istotności statystycznej) rolę presji wirusa w otoczeniu i religijności. Zgodny nadmiarowe i popytowy do służby zdrowia również nie mają większego znaczenia. Poparcie dla partii PiS jest szczególnie istotnym predyktorem dynamiki szczepień (33%), co wiąże się pośrednio ze strukturą społeczną elektoratu lub też potencjałem do zarządzania zasobami przez władze lokalne. Wielkość (14%) i gęstość populacji (9%) ma również bardzo duży wpływ na dystrybucję szczepień, gdyż najczęściej punkty szczepień znajdują się w gęsto zaludnionych obszarach (https://wieslawseweryn.github.io/punkty_szczepien_103.htm). Dochód (6%) ma również moc wyjaśniania zmienności jak również wielkość populacji w wieku poprodukcyjnym (2%). Podażowy dostęp do służby zdrowia (liczba lekarzy) ma również znaczenie (3%).

Tabela 1: Regresja liniowa wieloraka (selekcja wg. kryterium Akaikego) dla dwóch typów modeli. Zmienna zależna: %wyszczepienia w powiatach

Model bez interakcji model z interakcjami
Predyktorwspł.CIpwspł.CIp
(Intercept)22.064319.2966 – 24.8320<0.001-1.1243-10.7156 – 8.46690.818
population_size4.6227-0.1247 – 9.37020.0563.4938-1.0001 – 7.98780.127
PIS_support-0.1311-0.1547 – -0.1075<0.0010.33780.1516 – 0.5239<0.001
income0.06360.0365 – 0.0907<0.0010.35170.2369 – 0.4666<0.001
industry_revenue-0.0001-0.0002 – 0.00000.109-0.0001-0.0002 – -0.00000.008
poulation_density0.00280.0023 – 0.0033<0.0010.00260.0021 – 0.0031<0.001
size_COVID0.0001-0.0000 – 0.00010.1000.00010.0000 – 0.00010.026
betweenness_mob0.0002-0.0000 – 0.00040.108


forest_density*postproduction_age


-1.7585-3.8080 – 0.29100.092
PIS_support * income


-0.0057-0.0079 – -0.0035<0.001
Observations380380
R2 0.669 0.689

Należy podkreślić, że nierówności w dostępie do szczepienia (np. uwidocznione przez wpływ dochodu na wyszczepialność, czy przez interakcję zalesienia i wielkości populacji senioralne co może świadczyć o osobach starszych mieszkających w trudno dostępnych miejscach [Tab. 1]) mogą być barierą. Na każdy punkt procentowy poparcia dla PiS przypada o 0.13% mniejsza wyszczepialność (po uwzględnianiu deflacji zależności o zmienne zakłócające jak wielkość populacji, czy dochód).

Rysunek 4: Histogramy (wiolinowe) zliczeń powiatów dla poszczególnych wartości wyszczepialności rzeczywistej i przewidzianej przez model [Tab. 1 lewy] 

Dominanta wyszczepialności jest na poziomie 20%, a mediana 21,6%.

Czy zróżnicowanie powoduje podaż czy popyt szczepień?  

Stąd, to systemowe bariery (czy zaradność władz w zarządzania zasobami – skądinąd ograniczonymu) wydają się być wiodącym czynnikiem decydującym o wyszczepialności, a nie sama akceptacja wobec szczepień mieszkańców, na którą skupia się szczególną uwagę. Warto podkreślić, że wyszczepialność nie koreluje ze stricte mierzalnym popytowym dostępem do służby zdrowia (ani nie wychodzi istotna w modelu [Rys. 3, Tab. 1]). Może to wynikać z aglomeracji danych do poziomu powiatu częściowo lub ze społeczno-ekonomicznym zapotrzebowaniem na usługu zdrowotne. Należy w przyszłości rozważyć inne metody przybliżania dostępności do służby zdrowia. Przykładowo, udział prywatnej służby zdrowia w akcjach szczepień może być duża (stąd brak relacji między dostępnością popytową na usługi NFZ a wyszczepialnością), ale z drugiej strony silna korelacja dostępności popytowej ze statystykami covidowymi może świadczyć o przejęciu przez publiczną służbę zdrowia większości skutków pandemii. Jednak po stronie podaży świadczeń medycznych (liczebność kadry) mamy do czynienia z silną korelacją (0,69) z wyszczepialnością i istotnym wyjaśnianiem zmienności (3%). Jest to kolejny argument za dominującą rolą organizacji akcji szczepień (podaż) w wyjaśnianiu zróżnicowania przestrzennego wyszczepialności niż chęci/akceptacji szczepień przez obywateli (popyt). Przypuszczać można, że to w rękach samorządowców i ograniczonej w zasoby służby zdrowia może tkwić główna przyczyna zróżnicowania wyszczepialności, a czynniki demograficzne, ekonomiczne i itp. są drugorzędne. Jednak alokacja zasobów jest czynnikiem modyfikowalnym, w znacznie większym stopniu niż skuteczne przekonywanie do szczepień ich przeciwników, więc warto wykorzystać możliwości w celu przeprowadzanie interwencji.   

Rekomendacje

Powyższe opracowanie dotyczące regionalnego zróżnicowania liczby szczepień przeciw COVID-19 sugeruje, że przeprowadzenie letnich akcji promocyjno-dostępnościowych istotnie zwiększy wyszczepialność na obszarach opóźnionych w wyszczepialności.
Wydaje się więc, że główna odpowiedzialność za przygotowanie akcji spoczywać powinna na delegaturach regionalnych administracji rządowej, mediach regionalnych i samorządach lokalnych (10.31373/ejtcm/134674), które mają średnio znacznie większe zaufanie niż ich centralne odpowiedniki. Z drugiej strony, koniecznie jest wsparcie merytoryczne i finansowe ze strony administracji centralnej.

Tym samym znaczące środki i obowiązki powinny zostać skierowane do najsłabiej radzących sobie powiatów (lub gmin) na przygotowanie regionalnych programów zwiększenia dostępności szczepień i wypracowania strategii komunikacyjnych. W związku z powyższym proponujemy podział powiatów na:

  • A powiaty radzące sobie bardzo dobrze, których doświadczenia należy wykorzystać;
  • B powiaty radzące sobie przeciętnie, które nie wymagają inwestycji;
  • C powiaty poniżej przeciętnej, które potrzebują wsparcia punktowego (np. w poszczególnych gminach);
  • D powiaty zagrożone, które wymagają pomocy systematycznej.

Zaproponowaliśmy podział na grupy wykorzystując średnią z rzeczywistej %wyszczepialności oraz wielkości predykcyjnej [Rys. 4, Tab 1. lewy] z progami:

A wyszczepialność uśredniona>25%

B 20%<wyszczepialność uśredniona<25%;

C 18%<wyszczepialność uśredniona<20%;  

D wyszczepialność uśredniona <18%.

Należy podkreślić, że powyższy podział jest opracowany ad hoc i inne propozycje mogą okazać się lepsze w identyfikacji problemów.

Do kategorii D należą przede wszystkim klastry wyznaczone metodą dbscan [Rys. 1], a w szczególności:

  • południowe pogranicze województw małopolskiego i podkarpackiego, ze szczególnym uwzględnieniem Podhala, Beskidu Wschodniego;
  • pogranicze województw świętokrzyskiego i podkarpackiego;
  • pogranicze województw mazowieckiego i podlaskiego;
  • pogranicze województw mazowieckiego i lubelskiego;

Klastry kategorii C możemy dodatkowo zaobserwować [Rys. 1]:

  • na dużych obszarach poza aglomeracjami miejskimi szeroko pojętej ściany wschodniej;
  • na pograniczu ziemi łódzkiej i wielkopolskiej,
  • pogranicze województw świętokrzyskiego i mazowieckiego;
  • południowa Wielkopolska;
  • południowy-zachód województwa pomorskiego

Powiaty przynależne do grupy C:

[1] bytowski chelmski augustowski belchatowski bialobrzeski
[6] lezajski lipski lubartowski leczynski losicki
[11] elcki garwolinski gorlicki grodziski ilawski
[16] jarocinski jaroslawski kaliski kielecki kolski
[21] konecki koninski kozienicki krasnicki krosnienski
[26] krotoszynski leski bieszczadzki bilgorajski bochenski
[31] brzeski brzozowski stalowowolski starogardzki staszowski
[36] tomaszowski turecki wegrowski wschowski wysokomazowiecki
[41] radomski rawski sanocki siedlecki siemiatycki
[46] sieradzki sierpecki wyszkowski zambrowski zamojski
[51] zlotowski zwolenski zurominski tarnobrzeski tarnowski
[56] mielecki mlawski mogilenski moniecki mragowski
[61] myslenicki nowomiejski olecki opatowski opoczynski
[66] opolski ostrowski ostrzeszowski piotrkowski strzyzowski
[71] suwalski przasnyski przemyski przeworski przysuski

Powiaty przynależne do grupy D:

[1] dabrowski debicki limanowski lomzynski
[5] lukowski grajewski janowski jasielski
[9] kolbuszowski kolnenski radzynski ropczycko-sedziszowski
[13] tatrzanski nizanski nowosadecki nowotarski
[17] ostrolecki szydlowiecki

Dla regionów C i D należy dokonać inwestycji w wiejskich obszarach peryferyjnych (np. poprzez lepszą wycenę zespołów wyjazdowych i mobilnych, ale tylko w obszarach zagrożonych wykluczeniem).

Dla regionów D potrzebne są systematyczne działania łączące akcje komunikacyjne z wykorzystaniem różnego rodzaju agentów wpływu, np. miejscowych proboszczów. Należy wesprzeć G(M)OPSy, aby mogły pomagać rodzinom opiekującymi się osobami starszymi w procesie zaszczepienia, np. w przekazywaniu do sądów rejonowych wniosków o udzielenie zgody, jeżeli pacjent nie potrafi jej wyrazić. Można zaoferować szczepienia poprzez wykonanie telefonów do potencjalnych pacjentów. Wydaje, że korzystanie z tej formy interwencji poza obszarami D może być nawet przeciwskuteczne, gdyż ruchy antyszczepionkowe szczególnie aktywne w Poznaniu, Trójmieście i na Śląsku będą tego typu akcje torpedować prawnie. Ze względu na niedobory kadrowe szczególnie widoczne w powiatach D, długofalowe działania przeciwdziałaniu wykluczeniu zdrowotnemu powinny zostać priorytetyzowanie. Jednak część działań można już podjąć latem 2021. Należy wesprzeć dodatkowymi zachętami osoby posiadające uprawnienia do wykonywania i kwalifikacji do szczepień (bądź będącymi w trakcie szkolenia) nie będącymi lekarzami, które zobligują się podjąć pracę w regionach wiejskich D. Być może warto relokować niektórych pracowników doświadczonych w szczepieniach populacyjnych z regionów A do D.

Podsumowując, duża wyjaśnialność zmienności przez poparcie dla PiS może oznaczać, że wyszczepialność ma przede wszystkim związek z zarządzaniem ograniczonymi zasobami a dopiero w drugiej kolejności ze społeczno-gospodarczym uwarunkowaniem regionów. W związku z powyższym, redystrybucja zasobów oraz wsparcie regionów gorzej uprzywilejowanych może być kluczowym czynnikiem osiągnięcia (przynajmniej w teorii) odporności zbiorowej w obliczu kolejnych fal zachorowań.

Chcielibyśmy podziękować Kamilowi Rakoczemu i Rafałowi Halikowi za pomoc w ekstrakcji danych i interpretacji wyników.

Protesty a zakażenia młodych dziewczyn na Śląsku?

Zainteresowały nas badania seroprewalencji w GOP-ie wykonanych punktowo na przełomie października/listopada (“Seroprevalence of Anti-SARS-CoV-2 Antibodies in a Random Sample of Inhabitants of the Katowice Region, Poland” , a zwłaszcza duża nadreprezentacja zakażeń u dziewczyn.

Rozkład prewalencji przeciwciał IgG przeciw COVID-19 w populacji GOP w listopadzie 2020 (c) J Zejda et al. https://www.mdpi.com/1660-4601/18/6/3188

Analizując ruch BLM, czy niemieckie protesty koronaseptyczne nie zauważyliśmy istotnego wzrostu zapadalności SARS-CoV-2 w zależności od intensywności protestów.

Strajk Kobiet w Polsce ze względu na inna formę, pogodę oraz prewalencję (presję wirusa w środowisku), pomimo prób zasłaniania ust i nosów, na pewno przyspieszyły dynamikę transmisyjną, ale nie wiadomo w jakim stopniu (czym się zajmowaliśmy jeszcze w październiku). I wydaje się, że jednak ich rola była znikoma.

Próbując zrozumieć możliwe wytłumaczenie tych wyników mamy kilka spostrzeżeń.

Z obserwacji ogólnopolskich możemy szacować, że ~70% uczestników Strajku Kobiet pod koniec października to osoby poniżej 24 roku życia (głownie nieletni) przy dominacji kobiet nad mężczyznami mniej więcej 3:1. Co ważne, skala protestów w GOP-ie była znacznie mniejsza niż innych
aglomeracjach miejskich.

Zastanawia mas dosyć mocno mały odsetek IgM wśród młodzieży, żeby wiązać protesty z pomiarami śląskimi, które w większości miały miejsce krótko po protestach. Wysoka prewalencja IgM wśród seniorów może mieć związek np. ze Świętem Zmarłych (zupełnie inna specyfika kontaktów). Szukając doniesień o kinetyce IgM w zależności od wieku to poza pewnymi tendencjami wskazującymi na szybszy zanik przeciwciał u młodszych osobników, to płeć już tak mocno nie różnicuje odpowiedzi immunologicznej. Nie do końca jednak przekonuje nas argument autorów, że przeważały zakażenia z pierwszej fali (jako jeden z postulowanych w artykule).

Dlatego ta niespójność między IgG i IgM raczej działa na niekorzyść hipotezy ognisk protestowych.

Raczej inne czynniki środowiskowe wpływające na prawdopodobieństwo nabycia zakażenia również nie powinny występować specyficznie u dziewczyn, bo ani z danych polskich czy ECDC nie widać różnic między płciami w raportach skumulowanych zakażeń w tych akurat przedziałach wiekowych.

Tym bardziej, że nadreprezentacja zakażeń u płci żeńskiej występuje
również w kategorii 7-14, co również nie jest pasuje do protestów.

Autorzy nie stwierdzili statystycznie istotnej różnicy między płciami dla całej populacji. Ale uwzględniając wyłącznie 15-25 kategorii wiekowej, to Z-test proporcji porównujący płci (odczytując dane z wykresów na oko) daje p-value = 0.01, więc można oczekiwać istotnej statystycznie różnicy przy dokładnej analizie tylko tej kategorii wiekowej związanej pośrednio z protestami.

Bez dokładnej analiz pojedynczych przypadków raczej nie da się wysnuć żadnych wniosków i powyższe rozważania mają wyłącznie charakter spekulacyjny.

Noszenie maseczek na dworze/dworzu/polu?

Nakaz zasłaniania ust i nosa na powietrzu nie ma już epidemiologicznego uzasadnienie, gdyż na podstawie zaktualizowanej niedawno wiedzy naukowej, szkody zdrowotne przewyższają potencjalne korzyści.

Sprawa jest już dosyć dobrze opisana z punktu widzenia fizyki i medycyny. Transmisja drogą powietrzną istnieje czy poprzez przedmioty, ale nie ma epidemiologicznego znaczenia. Dodatkowo czas zmniejszającej się liczby nowych zakażeń wydaje się idealny do wprowadzenia nowych rekomendacji (zmniejszająca się presja wirusa w środowisku i liczby osób podatnych) do ograniczenia zasłaniania ust i nosa do pomieszczeń zamkniętych i środków transportu, co poprawi komfort życia Polaków bez istotnego zwiększenia obłożenia łóżek szpitalnych. W zależności przyjętej metodologii, warunków pogodowych i społecznych wedle szacunków 95-99% transmisji wirusa SARS-CoV-2 dokonuje się w pomieszczeniach zamkniętych.

W związku z tym, że zasłanianie ust i nosa ma miejsce:

  • często przy nieprofesjonalnym wykorzystaniu (kontaminacja przy zakładaniu dotykaniu, noszenie zbyt długo skutkujące zmechaceniem i kontaminacją)
  • często maseczek nie spełniających norm filtracji, czy oporu wydechowego
    stanowić może zagrożenie (mikrobiologiczne, fizjologiczne, czy psychologiczne) dla użytkownika.

Warto zwrócić uwagę, że poza zasłanianiem ust i nosa należy przyspieszyć proces urealnienia procedur dezynfekcji, gdyż również transmisja za pomocą przedmiotów jest znacznie trudniejsza niż się to wydawało na początku pandemii. CDC już zmieniła rekomendacje, ale dopiero w kwietniu tego roku.

W związku z powyższym, należy zmienić rozporządzenie w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii ograniczając obowiązek noszenia maseczek tylko w określonych sytuacjach wyłączając przestrzeń otwartą (pozostawiając zalecenie do ich używania w określonych przypadkach jak zagęszczenie ludzi np. w trakcie zgromadzeń). Być może warianty z podwyższonym viral load w wydzielinie mogą zwiększyć zakaźność drogą powietrzną (jak tzw. Wariant brytyjski), ale wciąż zmiany nie wydają się być istotne. Oczywiście w przypadku pojawienia się wariantów o innej charakterystyce zakaźności należy dostosować taktykę.

Bibliografia

Bakhit, M., Krzyzaniak, N., Scott, A. M., Clark, J., Glasziou, P., & Del Mar, C. (2021). Downsides of face masks and possible mitigation strategies: a systematic review and meta-analysis. BMJ open, 11(2), e044364.
Bulfone, T. C., Malekinejad, M., Rutherford, G. W., & Razani, N. (2021). Outdoor transmission of SARS-CoV-2 and other respiratory viruses: a systematic review. The Journal of infectious diseases, 223(4), 550-561.
CDC Science Brief (2021) SARS-CoV-2 and Surface (Fomite) Transmission for Indoor Community Environments
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/science-and-research/surface-transmission.html
ISAM (2021) infection risks are assessed from an aerosol scientific point of view and the risk of infections indoors is highlighted https://isam.org/announcements/april-11-2021-open-letter-from-gaef-and-isam-representatives
Jarynowski, A., & Płatek, D. (2021). Protest Movements in October 2020 in the middle COVID-19 epidemic on the Polish Tweetosphere-epidemiological harm reduction perspective-preliminary analysis (in review).
NPHET/ Philip Nolan (2021) Number of Covid-19 cases from outdoor transmission is ‘extremely low’ https://www.irishtimes.com/news/ireland/irish-news/number-of-covid-19-cases-from-outdoor-transmission-is-extremely-low-hpsc-1.4538776
Weed, M., & Foad, A. (2020). Rapid scoping review of evidence of outdoor transmission of covid-19. medRxiv.

Lekkie zdarzenia niepożądane po szczepionkach p/Covid

Zebraliśmy statystyki lekkich i powszechnych któtkoterminowych zdarzeń niepożądanych – potencjalne NOP-y (very common/common adverse events grade 1-2)

% of patientsAstra (EMA)J&J
(EMA)
Moderna (CDC <55y.o)Pfizer (EMA)Pfizer (CDC <65y.o)
injection site irritation (tenderness/swelling/redness/rush)67.8 10
161011
injection site pain54.2 48.6
90.18077.8
Headache52.6 38.9
62.85051.7
fatigue53.1 38.2
67.66059.4
myalgia44 33.2
61.33028.7
Malaise44.2

5
Pyrexia33.65
20
Fever >387.9917.41015.8
chills31.95
48.33035.1
Arthralgia26.4545.22021.9
Nausea21.814.2
21.3510

Tabelkę odtworzyliśmy z dokumentów rejestracyjnych/ChPL/organów nadzorujących szczepionek. Tu już jest problem np. CDC i EMA mają inne wzorce, ale też 2 szczepionki były kontrolowane prze FDA a jedna pod MHRA, stąd inne definicje zdarzeń.

Warto dodać, ze z danych FDA można wywnioskować, że druga dawka szczepionką mRNA wiąże się z większą liczbą zdarzeń niepożądanych. Być może opóźnienie rejestracji AstraZeneki w USA wiąże się z koniecznością normalizacji potencjalnych odczynów poszczepiennych.


O Sputniku wiemy, że jest „bezpieczna” i tylko dla starszych są tabelki i to zawierające śmiesznie niskie wartości. W pracy z Lancetu (ani w dokumentacji rejestrowej w FR czy BY) Logunov et al. (DOI 10.1016/S0140-6736(21)00234-8) nie ma takiej listy. Za to prowadzone są ludowe/partyzanckie badania kliniczne, które rzucają trochę światła na Sputnika: https://www.facebook.com/dmitry.kulish/posts/3594077094008213

Widać już na oko, że wektorowe szczepionki mają częściej miejscowe odczyny oraz wywołują reakcje zapalne, a mRNA częściej uogólnione, czy bólowe (co raczej jest oczywistą obserwacją).

Kolejność szczepień

Zauważalna jest tendencja do szczepienia osób starszych/przewlekle chorych z krótkim oczekiwanym czasem dalszego życia. Głównym argumentem jest indywidualna analiza ryzyka i korzyści, która oczywiście wychodzi korzystnie dla nawet już ciężko schorowanego pacjenta, dla którego COVID-19 z dużym prawdopodobieństwem jest wyrokiem śmierci. Warto jednak przyjrzeć się statystykom punktu końcowego (zgon) u zaszczepionych seniorów i podejść do problemu populacyjnie.

  • 1 zgon na 37230 pacjento-dni (>75lat) ChPL Comirnaty (https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_pl.pdf)
  • 13 zgonów na 12000 pacjento-dni (>80lat) Statens legemiddelverk (Norwegia). (https://legemiddelverket.no/nyheter/covid-19-vaccination-associated-with-deaths-in-elderly-people-who-are-frail)

Czyli 40 krotnie większa potencjalna śmiertelność. Wniosek – Trzeba wyjaśnić, czy związku przyczynowo-skutkowego nie ma.

Oczywiście populacje uczestniczące w badaniu klinicznym a norwescy podopieczni DPS-ów się różnią, więc wartość efektu trzeba odpowiednio interpretować.
Głównym czynnikiem wyjaśniającym jest stan zdrowia pacjentów. Zgodnie ze statystykami umieralności w tej kohorcie zaszczepionych w norweskich DPSach to i tak średnio umarłoby około 7 osób, co daje raptem dwukrotny skok śmiertelności. Świadczy to jednak o tym, że w badaniu klinicznym włączono pacjentów wyjątkowo zdrowych jak na swój wiek. Czyli tak naprawdę rozpoznaniem w boju będziemy się dowiadywać jakie jest rzeczywiste bezpieczeństwo i skuteczność szczepień w grupach starszych i schorowanych, zwłaszcza że niedługo zaczną się szczepienia >80+ w Polsce.

Modele matematyczne:

  • https://science.sciencemag.org/content/early/2021/01/21/science.abe6959
  • https://mocos.pl/ dla Polski

sugerują, że najlepiej jest rozpocząć szczepienia od seniorów.

W tych pracach uwzględniono jedynie zgony, zakażenia i utracone lata życia, a już nie komplikacje post-covid, utraty przychodu, itp. Nie wiadomo, czy jak się uwzględni wszystkie czynniki np. miarach QALY czy PLN/QALY i to że prawdopodobniej poważne NOPy występują znacznie częściej u starszych/schorowanych u których również odpowiedź immunologiczna będzie słabsza, to może okaże się iż optimum znajdzie się wśród osób w wieku średnim (pracujących z ludźmi).

Pytanie o populacyjne optimum kalendarza szczepień wciąż pozostaje otwarte. Tym bardziej, że wiemy iż w Polsce obecny jest najprawdopodobniej bardziej zakaźny wariant 202012/01 potocznie zwany „brytyjskim”, co powinno przenieść punkt ciężkości zakażeń na młodsze populacje. W związku z ograniczonymi zasobami szczepionek, być może korzystniej dla społeczeństwa jest jednak wcześniej zaszczepić np. nauczycieli klas młodszych (aby dzieci mogły w marę bezpiecznie wrócić do stacjonarnej nauki), mimo iż będzie to prawdopodobnie wiązać się krótkoterminowo z większą liczbą zgonów.

Rola interakcji w edukacji tradycyjnej (fizyczna), zdalnej czy hybrydowej w nadchodzącym roku szkolnym 2020/2021

Interakcje społeczne pełnią przede wszystkim dwie ważne funkcje: komunikacyjną i wsparcia (kapitałową) w procesie edukacji. Naturalnie występujące interakcje (zwłaszcza fizyczne) są ważnym elementem procesu edukacyjnego. Jednak pandemia COVID-19 istotnie zmieniła reguły gry wprowadzając istotne ryzyka w związku z fizycznymi interakcjami na wielokącie nauczyciel – uczeń-uczeń – rodzic.

Czy interakcje są ważne

Nadchodząca jesienna fala zakażeń wirusem SARS-CoV-2 wpłynie zwłaszcza na  wymiar organizacyjny interakcji w szkole, zmuszając nas do refleksji nad tym, czy uczniowie i nauczyciele  są w stanie tworzyć i utrzymywać kontakty społeczne również w czasach edukacji zdalnej. Odpowiedź na pytania dotyczące interakcji można znaleźć stosując metodę analizy sieci społecznościowych. Przedstawimy również analizę ryzyka epidemiologicznego oraz kosztów i korzyści edukacyjnych  dla różnych populacji uczniowskich.

Interakcje fizyczne/społeczne w szkole

Szkoły otwarte czy zamknięte?

Zagrożenie epidemiologiczne COVID-19 od początku roku 2020 spowodowało zamknięcie wielu rodzajów szkół w różnym czasie ze względu na konieczność fizycznego dystansowania. Pytanie o charakter edukacji jesienią 2020 jest wciąż otwarte. Dyskusja nad powrotem do nauczania w trybie fizycznym jest prowadzona na całym świecie i rekomendacje zależą od wielu czynników, takich jak kategoria wiekowa uczniów czy aktualna presja wirusa. Jednak zdecydowana większość towarzystw epidemiologicznych i pediatrycznych na podstawie znanej epidemiologii zakażeń (Li i in. 2020) rekomenduje powrót do edukacji fizycznej bez specjalnych rygorów sanitarnych (Mandavilli 2020), co nie oznacza, że uczniowie i nauczyciele są w 100% bezpieczni, ale że tak jest korzystniej dla społeczeństwa na podstawie analiz. Umożliwienie fizycznych interakcji w bezpieczny epidemiologicznie sposób będzie wyzwaniem przed organizatorami edukacji w semestrze zimowym 2020/21, gdyż należałoby przeprowadzić analizę ryzyka epidemiologicznego oraz potencjalnych korzyści i kosztów psychologicznych, edukacyjnych i ekonomicznych. Szereg badań do tej pory wykonanych wskazuje, że rekomendacje dla poszczególnych grup wiekowych są różne. Ponadto dyskusje (zwłaszcza w USA) wskazują, że główne argumenty są natury:

– epidemiologicznej;

–  ekonomicznej;

– psychologicznej.

Rekomendacje Ad hoc wyglądają następująco:

W przypadku edukacji przed- i wczesnoszkolnej brak jest przeciwwskazań epidemiologicznych przed intensyfikacją interakcji dziecko-dziecko, gdyż główne niebezpieczeństwo to zakażenie uczniów przez rodziców lub nauczycieli (Kuttiatt i in. 2020). Analizy epidemiologiczne wykazały, że małe dzieci rzadziej się zakażają oraz przechodzą zakażenie zazwyczaj bez- lub – skąpoobjawowo. Do tego, ze względu na niskie SARS-Cov-2 praktycznie nie są w stanie zakazić nikogo innego (Kuttiatt i in. 2020). Nauczyciele nie powinni się obawiać zakażenia od ucznia, ale istnieje prawdopodobieństwo (choć niewielkie), że to nauczyciel zakazi ucznia. Jednocześnie właśnie ta najmłodsza populacja najbardziej potrzebuje nauczyciela jako animatora relacji i budowania kompetencji oraz kapitału społecznego i tutaj zajęcia będą mogły się odbywać fizycznie bez specjalnego reżimu sanitarnego przy minimalnym ryzyku pojawienia się ognisk COVID-19. Doświadczenia z krajów, w których zajęcia szkolne z małymi dziećmi odbywały się fizycznie, wskazują że ryzyko zachorowania nauczycieli jest nie większe niż w innych grupach zawodowych, czy jednocześnie zachowaniu istotnie wyższego dobrostanu uczniów (Soderpaln 2020). 

W przypadku młodzieży ryzyko zakażeń we wszystkich układach międzypopulacyjnych istnieje, choć jest wciąż niższe niż populacji ogólnej  (Kuttiatt i in. 2020; Park 2020 ). Warto zwrócić jednak uwagę Z tym, że sieć w tych społecznościach stworzy się samoistnie i ma wartość przede wszystkim sama w sobie (nie jest związana z procesem edukacyjnym). Tu rola nauczyciela sprowadza się głównie do ograniczania i zapobiegania negatywnym tendencjom, takim jak znęcanie się/mobbing i gwiazdorstwo, oraz do promowania pozytywnych postaw, takich jak egalitaryzm interakcyjny. W takim układzie również rekomendowane są zajęcia w formie fizycznej lub hybrydowej, ale przy zachowaniu reżimu sanitarnego. Zwłaszcza w razie wysokiej presja wirusa w czasie drugiej fali COVID-19, lekcje dla młodzieży lepiej jakby jednak odbywały się zdalnie. 

 W przypadku studentów i dorosłych ryzyko epidemiologiczne jest wysokie zwłaszcza ze względu na dużą liczbę kontaktów w tych kategoriach wiekowych (Jarynowski i in. 2020), więc zajęcia językowe wymagające interakcji wieloosobowej w formie fizycznej w zamkniętych pomieszczeniach nie są i nie będą raczej rekomendowane prawdopodobnie aż lata 2021 roku lub do czasu pojawienia się szczepionki.

Epidemiologiczne aspekty

 Ze względu na wysoce prawdopodobną drugą falę zakażeń system edukacji w roku szkolnym 2020/21 będzie wymagał wiele przygotowań. Tegoroczne wakacje stanowią okienko na prowadzenie zajęć językowych w formie fizycznej, ze względu na  domniemaną relatywnie niską presję SARS-CoV-2, związaną ze znaną sezonowością zakażeń innymi koronawirusami.

Młodsze dzieci rzadko chorują i jeszcze rzadziej zakażają innych. Stąd w wielu państwach edukacja do poziomu szkoły podstawowej nie została wstrzymana, bądź została szybko przywrócona.  Badania molekularne, czy serologiczne wskazują że dzieci do 5 lat są diagnozowane na obecność wirusa średnio ponad 10 razy rzadziej, a chorują średnio ponad 20 razy rzadziej niż reszta populacji (Kuttiatt i in. 2020; ECDC 2020). Co więcej badania szwajcarskie, szwedzkie i holenderskie pokazały, że brak jest żadnych dowodów aby jakiekolwiek dziecko poniżej 5 roku życia zakaziło kogokolwiek na wszystkie analizowane w tych krajach przypadki. Oznacza to, że zakaźność dzieci jest jeszcze niższa niż ich chorobowość. Pojawiające się doniesienia o zespole quasi-Kawasakiego w różnych krajach świata nie znajdują potwierdzenie u dzieci rasy białej w UE-Unii Europejskiej (w Polsce do lipca 2020 nie stwierdzono żadnego takiego przypadku związanego z zakażeniem SARS-CoV-2). Komplikacje neurologiczne u dzieci bez żadnych chorób współwystępujących również pojawiają się sporadycznie w UE. Z drugiej strony studenci jako młodzi dorośli, mimo że również przechodzą zakażenie bez- lub  skąpoobjawowo, to mają  najwięcej w społeczeństwie kontaktów fizycznych, stąd ich rola w roznoszeniu wirusa SARS-CoV-2 jest istotna (Jarynowski i in. 2020). Specyfika pracy nauczycieli przedmiotów rzadkich, związana z dużą rotacją grup w porównaniu z nauczycielami przedmiotów podstawowych, niestety zwiększa podatność na zakażenie siebie i innych. Dlatego nauczyciele, którzy pracują w kilku szkołach oraz prowadzą dla każdej z klas jedynie pojedyncze lekcje powinni stosować się do zasad izolacji standardowej oraz korzystać ze środków ochrony indywidualnej zgodnie ze wytycznymi regionalnych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych.

Psychologiczno-społeczne aspekty

Fizyczne dystansowanie w edukacji wygenerowało ogromne koszty psychologiczne. Wskaźniki dobrostanu psychicznego  studentów z Poznania (Drozdowski i in. 2020) i uczniów i studentów z  Krakowa (Długosz 2020) istotnie się pogorszyły (próby nielosowe i niereprezentatywne, więc należy interpretować z rozwagą). Ograniczenie kontaktów społecznych (brak kontaktów, komunikacja, bliskość, osamotnienie) wskazywało jako jedną z trzech podstawowych spraw w czasie pandemii prawie 40% studentów poznańskich. Prawie 60% poznańskich studentów brakowało kontaktów społecznych, gdyż prawie 90% zredukowało swoje kontakty. Odsetek zadowolonych z życia uczniów z Krakowa zmalał z 54% w 2019 do 44% w roku 2020, wśród krakowskich studentów dodatkowo zaobserwowano spadek zadowolenia z życia między kolejnymi falami badania, co może świadczyć o coraz gorszych tendencjach.  Jedynie 15 % uczniów regularnie spotyka się z przyjaciółmi/partnerem w formie fizycznej (po zniesieniu restrykcji), a ponad połowa uczniów twierdzi, że spędza w Internecie ponad 6 godzin dziennie. Warto zwrócić uwagę na fakt, że prawie ⅓ uczniów krakowskich nie uczestniczyło regularnie w zajęciach on-line, gdzie w Poznaniu było to tylko 10% wśród studentów uczelni wyższych.  Warto zwrócić uwagę właśnie na absencję (której wymiaru w ujęciu statystycznym prawdopodobnie nigdy nie poznamy, bo MEN i wydziały oświaty odmawiają podawania takich danych) i na wymiar motywacyjny kontaktu z rówieśnikami zwłaszcza wśród nastolatków (Coleman 1981). Poziom osamotnienia jest wyższy (37%) wśród młodzieży niż studentów (33%) Krakowa. Interakcje mają fizjologiczny wpływ na mózg w okresie neuroplastyczności (wspierając rozwój kompetencji twardych) oraz socjalizują pojęcia i wydarzenia (wspierając kompetencje miękkie) (Davidson, McEvan 2012). Wśród wrocławskich uczniów pojawiają się wypowiedzi “najbardziej brakowało mi kolegów” , czy “największe zaległości mam z języka angielskiego i boję się pierwszej klasy liceum, bo matematykę i chemię robiłam z mamą” (Radio Wrocław relacja z zakończenia roku szkolnego). Wiązać się to można z różnymi modelami przyswajania przedmiotów ścisłych (większa rola pracy własnej) czy społeczno-humanistycznych (akcent właśnie na interakcje). Kapitał kulturowy rodziców również ma znaczenie o tyle, że rodzice posiadający ów kapitał nie potrzebują szkoły aby reprodukować wiedzę i umiejętności. Dla dzieci z uboższych środowisk, szkoła jest jest właśnie głównym środowiskiem motywacyjnym i edukacja zdalna niestety nie pełni tej funkcji. 

Państwowe i powszechne nauczanie sprzyja wertykalnej mobilności społecznej i przeciwdziała polaryzacji społeczeństwa i reprodukcji klas (Domański 2004).  Szkoła może być elementem zakłócającym reprodukcję elit za pomocą kapitału kulturowego (Bourdieu 1986) i w dużej mierze jest ważnym wymiarem integracji nauczycielsko-rówieśniczych w okresie dorastania.  Dlatego też nauczanie szkolne powinno w pierwszej kolejności powinno być utrzymywane w formie fizycznej dla dzieci i młodzieży. Ponadto po doświadczeniach z wiosny 2020 z polskich szkół ponad 59% nauczycieli oraz 53% uczniów nie chce już mieć do czynienia z edukacją zdalną w żadnej, nawet pomocniczej formie (Plebańska i in. 2020). Warto pochylić się nad uboższymi dziećmi z rodzin z problemami, które w wyniku zamknięcia szkół straciły dostęp do dożywiania i ochrony przed przemocą domową. 

Wykluczenie cyfrowe w polskich szkołach dotyczy marginalnej mniejszości uczniów i studentów (Nowosielska 2020), ale zdalna forma zorganizowanej edukacji (zwłaszcza języków obcych) w ostatnich miesiącach wydaje być się mało atrakcyjna i poza jakością treści i formy przekazu, to właśnie w braku interakcji rówieśniczych można wypatrywać przyczyny tego zjawiska. 

Nauka zorganizowana przed- i wczesnoszkolna wymaga dużej liczby interakcji nauczyciel – uczeń oraz uczeń – uczeń ze względu na społeczne wymiar pojęć i przyporządkowanym im słów oraz w celu formowanie się tożsamości społecznej i uogólnionego innego, więc utrzymanie otwartych przedszkoli i klas 1-3 powinno być priorytetem.

Ekonomiczne aspekty

Negatywny efekt wymuszonych epidemicznie zmian w sposobie interakcji w nauczaniu jest znany i dobrze opisany. Przykładowo siedmiotygodniowe przejście na edukację zdalną w Hongkongu w czasie epidemii SARS w 2003 roku spowodowało regres u 5% uczniów, a straty ekonomiczne szacowane były na ponad 20 tys. USD na ucznia (Psacharopoulos i in. 2020). Koszty ekonomiczne związane z koniecznością dodatkowej opieki nad dziećmi są ogromne. W Polsce około 2 mln dzieci uczęszcza do żłobków i przedszkoli a jeszcze więcej do szkół podstawowych. Nawet zachowawczo licząc, że koszt utraconych przychodów na gospodarstwo domowe związane z utratą przychodów, czy wypłatą zasiłków opiekuńczych to średnio 1000 zł na dziecko miesięcznie, to strata 70 mln złotych dziennie. Licząc, że z powodu otwarcia żłobków i przedszkoli zakazi się/zachoruje na COVID-19 więcej dzieci niż obecnie to i tak ekonomicznie oznaczałoby to nieefektywne zarządzanie zasobami. Inkrementalna efektywność kosztowa w wysokości około 50 mln zł w portfelach Polaków na każde nadmiarowe zakażenie wywołujące chorobę COVID-19  jest absurdalną wartością. Dlatego m.in. potrzebne są modele epidemiologiczne aby obliczyć koszty i zyski. Każde zakażone dziecko u którego rozwinie się choroba (zwłaszcza z powikłaniami) jest kosztem dla społeczeństwa, tak samo jak to, że w wyniku zamkniętej szkoły inne dziecko nie uzyska zawodu dającego mu godziwe życie, a innym ludziom korzyść z wykonywanej pracy. Postawmy jednak pytanie: co jest bardziej korzystne dla całego społeczeństwa?

Podsumowując w roku szkolnym 2020/2021:

– żłobki, przedszkola i szkoły podstawowe 1-3 powinny pozostać otwarte bez specjalnego reżimu sanitarnego;

– szkoły podstawowe 4-8 i średnie powinny funkcjonować w trybie hybrydowych, a zajęcia fizyczne powinny się odbywać w reżimie sanitarnym;

– uczniowie klas/lat kończących cykl nauk (maturzyści, dyplomanci itp. powinni mieć dostęp do indywidualnych konsultacji w formie fizycznej w reżimie sanitarnym;

– edukacja studentów i szkolenia dorosłych powinna odbywać się zdalnie poza wyjątkowymi sytuacjami jak ćwiczenia praktyczne/terenowe.

Powyższe rekomendacje powinny być na bieżąco aktualizowane np. pod kątem aktualnej presji wirusa w lokalnej społeczności.

Ponadto starsi nauczyciele, ze względu na bycie w grupie największego ryzyka (wiek), powinni podlegać izolacji fizycznej, tak długo jak istnieje poważne zagrożenie cyrkulującym w społeczeństwie wirusem.

Bibliografia

Bourdieu, P.  (1986), The Forms of Capital, [w:] Richardson, J. [red.], Handbook of Theory and Research for the Sociology of Education, Westport: Greenwood, s. 241–258. 

Coleman, J.S. (1980/2011), The Nature of Adolescence [wyd. 4], Londyn: Routledge.

Davidson, R.J., McEwen, B.S. (2012), Social influences on neuroplasticity: Stress and interventions to promote well-being, “Nature Neuroscience”, nr 15(5), s. 689–695.

Długosz, P. (2020a), Raport z badań „Krakowscy studenci w sytuacji zagrożenia pandemią koronawirusa”, Kraków: UP.

Długosz, P. (2020b), Raport z badań „Krakowska młodzież w warunkach kwarantanny COVID-19”, Kraków: UP.

Długosz, P. (2020c), Neurotic coronavirus generation? The report from the second wave of research on the students from Kraków, Kraków: UP.

Domański, H. (2004), O ruchliwości społecznej w Polsce, Warszawa: IFiS PAN.

Drozdowski, R. i in. (2020a), Życie codzienne w czasach pandemii. Raport z pierwszego etapu badań, Poznań: UAM.

Drozdowski, R. i in. (2020b), Życie codzienne w czasach pandemii. Raport z drugiego etapu badań, Poznań: UAM.

Jarynowski, A., Wójta-Kempa, M., Płatek, D., Czopek, K. (2020), Attempt to understand public health relevant social dimensions of COVID-19 outbreak in Poland, “Society Register”, nr 4(3), s. 7–44.

Kuttiatt, V.S., Menon, R.P., Abraham, P.R., Sharma, S. (2020), Should Schools Reopen Early or Late?–Transmission Dynamics of COVID-19 in Children, “The Indian Journal of Pediatrics”, 1-2.

Li, X., Xu, W., Dozier, M., He, Y., Kirolos, A., Theodoratou, E. (2020), The role of children in transmission of SARS-CoV-2: A rapid review, “Journal of Global Health”, nr 10(1), 011101.

Mandavilli, A. (2020, 15 lipca),  Citing educational risks, scientific panel urges that schools reopen, “The New York Times”, https://www.nytimes.com/2020/07/15/health/coronavirus-schools-reopening.html [dostęp: 17.07.2020]

Nowosielska, P. (2020, 24 czerwca), Uczniowie zagubieni w pandemii. Część nie zda do następnej klasy, MEN umywa ręce https://edukacja.dziennik.pl/aktualnosci/artykuly/7755052,nauczanie-zdalne-szkola-promocja-uczniowie-rodzice-nauczyciele-problemy-epidemia.html [dostęp: 30.06.2020]

Park, Y.J., Choe, Y.J., Park, O., Park, S.Y., Kim, Y.M., Kim, J., i in. (2020), Contact tracing during coronavirus disease outbreak, South Korea, 2020, “Emerging Infectious Diseases”, 26. 

Plebańska, M., Szyller, A., Sieńczewska, M. (2020), Edukacja zdalna w czasach COVID-19. https://files.librus.pl/articles/00pic/20/07/09/librus/a_nauczanie_zdalne_oczami_nauczycieli_i_uczniow_RAPORT.pdf

Psacharopoulos, G., Collis, V., Patrinos, H. A., Vegas, E. (2020), Lost Wages: The COVID-19 Cost of School Closures, World Bank Policy Research Working Paper, (9246).

Soderpalm, H. (2020, 15 lipca), Sweden’s health agency says open schools did not spur pandemic spread among children. https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-sweden-schools/swedens-health-agency-says-open-schools-did-not-spur-pandemic-spread-among-children-idUSKCN24G2IS [dostęp: 17.07.2020]

Powyższy post powstał wraz z artykułem „Keep your friends close: Jak interakcje między uczniami pomagają w przyswajaniu języka obcego przed i w dobie pandemii?” do planowanego w kontekście interakcji w procesie nauki języka obcego wspólnie z Michałem B Paradowskim i Karoliną Czopek.

Rasa, wiek, dochód czy może mobilność i zawód – czyli co wpływa na zapadalność na COVID-19 w Polsce

Analizując geograficzny rozkład dynamiki zakażeń (liczbę przypadków i czas dojścia) wychodzi, że najlepszymi predyktorami jest mobilność/migracja a później praca (uprzemysłowienie i liczba pracujący). Co ciekawe, powyższe zmienne podbierają wyjaśnalność demografii (strukturze wiekowi czy gęstości zaludnienia) czy dochodowi.

Preprint angielski: https://www.academia.edu/43310034/Spatial_diversity_of_COVID-19_cased_in_Poland_explained_by_mobility_patterns_-preliminary_results

Preprint polski: https://depot.ceon.pl/handle/123456789/18444

Czy można otworzyć żłobki i przedszkola?

Szereg badań do tej pory wykonanych wskazuje, że tak. Główne argumenty są dwa epidemiologiczny i ekonomiczny:

1) Młodsze dzieci rzadko chorują i jeszcze rzadziej zakażają innych. Badania genetyczne, czy serologiczne wskazują że dzieci do 5 lat są diagnozowane na obecność wirusa średnio ponad 10 razy rzadziej, a chorują średnio ponad 20 razy rzadziej niż reszta populacji (doi:10.1101/2020.04.19.049254v1). Co więcej badania szwajcarskie i holenderski pokazały, że brak jest żadnych dowodów aby jakiekolwiek dziecko poniżej 5 roku życia zakaziło kogokolwiek na wszystkie analizowane w tych krajach przypadki (https://www.rivm.nl/en/novel-coronavirus-covid-19/children-and-covid-19). Oznacza to, że zakaźność dzieci just jeszcze niższa niż ich chorobowość.

2) Koszty ekonomiczne związane z koniecznością opieki nad dziećmi są ogromne. W Polsce około 2 mln dzieci uczęszcza do żłobków i przedszkoli. Nawet zachowawczo licząc że koszt utraconych przychodów na gospodarstwo domowe związane z utratą przychodów, czy wypłatą zasiłków opiekuńczych to średnio 1000 zł na dziecko miesięcznie, to strata 70 mln złotych dziennie. Licząc, że z powodu otwarcia żłobków i przedszkoli zakazi się dzienne zachoruje na COVID-19 razy więcej dzieci niż obecnie, oznaczałoby to inkrementalną kosztową efektywność w wysokości około 50 mln zł w portfelach Polaków na każde nadmiarowe zakażenie wywołujące chorobę COVID-19 co jest absurdalną wartością.

Argumentów za otwarciem żłobków, przedszkoli i klas 1-3 szkół podstawowych jest znacznie więcej od psychologicznych (stres dzieci i rodziców) po antydyskryminacyjne (obostrzenia najbardziej dotykają biedniejsze dzieci).

SARS-CoV-2 w Szwecji – droga do sukcesu

Jako że Szwecja jako prawdopodobnie jedyny kraj na świecie podąża zgodnie z naukowymi epidemiologicznymi rekomendacjami, warto się przyjrzeć co tam się dzieje.

Reprezentatywne losowe badania serologiczne mieszkańców województwa sztokholmskiego dają nam postawę twierdzić jaka część populacji miała kontakt z wirusem i wytworzyła przeciwciała:

Oznacza to że szczyt chorobowości będzie koło 15 maja.

Wiemy więc z dużym prawdopodobieństwem, że ponad 85% zakażeń wirusem SARS-CoV-2 ma postać bezobjawowo lub skąpoobjawowo.

Latem Szwecja będzie wolna od epidemicznej postaci COVID-19 (choć wirus będzie zapewne wciąż krążył poniżej progu reprodukcji), a dzięki odporności zbiorowej najprawdopodobniej nie będzie tam drugiej fali na jesień.

Czyli jak są możliwości i chęci, to można skutecznie walczyć z pandemią COVID-19, ale na pewno nie wolno uważać, że ścieżka szwedzka jest podobna do białoruskiej.

Wcale nie trzeba masowo testować, ale przede wszystkim bazować na opracowywaniu ognisk, wyłapywaniu przypadków i śledzeniu kontaktów.

Wcale nie trzeba stosować pełnego dystansowania społecznego, tylko należy wdrożyć reżim sanitarny oraz dystansowane fizyczne.

Wcale nie trzeba zamykać całej gospodarki, tylko wystarczy ograniczać najniebezpieczniejsze branże.

Wcale nie trzeba zamykać żłóbków, przedszkoli i młodszych klas szkół podstawowych (affinity index<10 zapadalności), tylko należy zamknąć szkoły średnie i wyższe i trzymać je zamknięte jak najdłużej (affinity indeks >150 kontaktowości).

Oczywiście szwedzka ścieżka nie sprawdziła by się w Polsce, bo to karne społeczeństwo i służby epidemiologiczne mają możliwości przerabiać dużą liczbę przypadków na raz (po kilka tysięcy w samym Sztokholmie).

Eksperyment szwedzki okazuje się udany – wystarczy spojrzeć na jego kosztową efektywność (najniższa w UE różnica między oczekiwaną a prognozowaną przed pandemią zmianą PKB tylko w 2020 po uwzględnieniu inflacji).

Jednak należy pamiętać o kosztach liczonych w tysiącach zmarłych pacjentów senioralnych. Tylko czy recesja i wyniszczająca izolacja i ograniczony dostęp do służby zdrowia nie doprowadziłby do jeszcze większej liczby zgonów jak w innych krajach europejskich?