Głównym błędem w przygotowaniu do tzw “szóstej fali” pandemii było zamrożenie programów telemedycznych, rehabilitacji po-covidowej oraz brak progresu w systemie monitoringu pandemii i jej skutków. Jednak większość planowanych działań w obszarze promocji szczepień, obowiązku zasłaniania ust i nosa, czy lockdownów wydaje się być poprawna. Artykuł ukazał się po redakcji i skróceniu na łamach NK
Prognozowanie aktualnej już „szóstej” fali COVID-19 w sezonie 2022/2023 w Polsce jest czynnością niezwykle trudną, ze względu na ogromną niepewność biologiczną (np. pojawienie się nowych wariantów), społeczną (np. stosowanie się społeczeństwa do rekomendacji), polityczną (np. wykorzystywanie pandemii na potrzeby wyborów), organizacyjną (np. wydolność szpitali w radzeniu sobie z wewnętrznymi ogniskami), demograficzną (np. migrację uchodźców w różne strony) czy militarną (np. kwestia ceny węglowodorów i związanych z nimi kosztów funkcjonowania państwa w tym opieki zdrowotnej). Opracowania statystyczne i epidemiologiczne oraz społeczne badania empiryczne na polskim społeczeństwie są podstawowym warunkiem poprawnego zarządzania kryzysowego ze względu na specyfikę polskiego społeczeństwa. Metodami mitygacyjnymi rozprzestrzenianie się i skutków COVID-19 czy innych oddechowych chorób zakaźnych są techniki farmakologiczne oraz behawioralne jak:
- Redukcja prawdopodobieństwa zakażenia na kontakt (szczepienia, indywidualne oszacowanie ryzyka, immunomodulacja, higiena oddechowa, środki ochrony osobistej jak maseczki etc.)
- Redukcja kontaktów (populacyjne szacowanie ryzyka, izolacja, kwarantanna, lockdown, dystansowanie fizyczne, kohortowanie, etc.)
- Skrócenia czasu trwania zakażenia (diagnostyka, testowanie i badania przesiewowe, opracowywanie ognisk, leczenie, etc.)
Polskie doświadczenia zwalczenia pandemii
Jednak dwa lata po wybuchu pandemii wiemy (choć zapłaciliśmy za to ceną ponad 100 tysięcy zgonów covidowych, prawie 100 tysięcy zgonów nadmiarowych z powodu niewydolności systemu ochrony zdrowia, czy ponad milionem pacjentów cierpiących na long-COVID), które strategie zwalczania zakażeń są najskuteczniejsze czyli przede wszystkim w warunkach polskich:
- minimalizowanie intensywności i czasu trwania kontaktów fizycznych w pomieszczeniach zamkniętych (dobrowolne jak częściowa telepraca i wymuszone jak zamykanie szkół), a tam gdzie nie można tego uniknąć, zwiększenie bezpieczeństwa poprzez dobrą wentylację czy filtrowanie;
- leczenie farmakologiczne i izolacja przypadków zakaźnych. Decydując się na walkę z pandemią, przy pomocy niezwykle kosztownych metod, polskie państwo z jednej strony uzyskało w 2020 czas na wprowadzenie szczepień ochronnych, z których (pomimo ich wysokiej efektywności-kosztowej w 2021) skorzystało zdecydowanie za mało osób, kiedy to miało jeszcze epidemiologiczne znaczenie, czyli przed powojawienien się wariantów Omikrona. Paszporty covidowe wykonały tylko częściowo swoją rolę, żeby przekonać konformistycznie nastawione jednostki w roku 2021, ale obecnie brak jest dowodów medycznych na kontynuowanie tej strategii.
W okresie większego zagrożenia tego sezonu zasada DDMW (dezynfekcja, dystans, maseczka, wietrzenie) powinna mieć zastosowanie (w granicach rozsądku). Inne metody mają tylko częściowo udokumentowaną skuteczność wobec sytuacji jaką przewiduje się na przełomie tej jesieni i zimy (np. szczepienie boosterami grup ryzyka) lub ich koszt ekonomiczny jest zbyt wysoki (np. zakaz przemieszczania się jak to wciąż ma miejsce w Chinach) albo adherencja jest znikoma (np. Poprawne noszenie maseczek, Immunomodulacja przez promocję zdrowego trybu życia).
Problematyka przestrzennych zróżnicowań dostępności usług medycznych (popytowych i podażowych, w tym szczepień, czy testowanie jest bardzo istotnym aspektem zdrowia publicznego. Ze względu na duże zróżnicowanie między regionami nasza dotychczasowa wiedza o sytuacji epidemiologicznej jest mocno obciążona i szacowany rozmiar „dark figure” (liczba/procent nie zgłoszonych do systemu zakażeń) może różnić się między powiatami nawet o rząd wielkości). Pragnienie opanowania szerzenia się infekcyjnych chorób układu oddechowego i zmniejszenia jej skutków wymusza stały monitoring liczby zachorowań i hospitalizacji na poziomie powiatów (i to COVID-19, Zachorowania i podejrzenia grypy). Na szczęście coś się udało monitorować: PZH przeprowadziło badania serokonwersji, UJ zmienność genetyczną itp. Właściwa ocena rzeczywistej odpornosći przeciwko wariantom SARS-CoV-2 u pomoże precyzyjnie przewidzieć fale jesienną i zimową epidemii, a co za tym idzie podejmowania odpowiednich działań przeciwepidemicznych niezbędnych do kontroli epidemii i zapewnienia ciągłości usług medycznych dla populacji. Można było też śledzić drogi zakażeń i estymować ryzyko zakażenia w różnych środowiskach – domowym, komunikacji zbiorowej, handlu, miejscach pracy, urzędach, szkołach itd. (np. WSSE Gdańsk). Wiążąc to z danymi z ognisk można było wyznaczyć statystyki przebiegu choroby od zakażenia (sanepid często znał źródło zakażenia, przez wynik testu PCR z wartością Ct lub jakościowego antygenowego, poprzez hospitalizację, wyzdrowienie, czy zgon.
Błędy w przygotowaniu do sezonu
Moim zdaniem największym błędem w przygotowaniu do sezonu 2022/2023 było zamknięcie programu rehabilitacji pokowidowej wiosną 2022, kiedy to trzeba było ten program rozwijać i skalować na populację wymagającej interwencji na cito liczonej w setkach tysięcy, a docelowo grubo powyżej miliona pacjentów stabilnych wciąż wykazujących syndromy long-COVID. Lato 2022 było najlepszym oknem czasowym, żeby wykonać największą możliwą liczbę skriningów poprzez zastosowanie tele-monitoringu wobec określonych grup pacjentów z przewlekłymi schorzeniami pulmonologicznymi, w tym wykluczonych (cyfrowo, ekonomicznie, w obszarze kompetencji zdrowotnych) wraz z programem telerehabilitacji. Za niewielkie pieniądze można było przebadać i wdrożyć działania naprawcze w obrębie funkcjonowania układu oddechowego nawet kilkuset tysięcy osób. Niestety te zaniechania spowodują, że te osoby zakażą się w sezonie 2022/2023 chorobami przenoszonymi drogą kropelkową bądź powietrzną, a spora część rozwinie poważne konsekwencje wymagające hospitalizacji, czy nawet prowadzące do zgonu. Porażką zakończyły się chyba wszystkie niekomercyjne badania kliniczne np. Amantadyny, ale też innych substancji czynnych jak również interwencji telemedycznych hojnie finansowane przez NCBiR i ABM, gdzie koszt pozyskania pacjenta oscylował między tysiącem a kilkudziesięcioma tysiącami zł. I to nie dlatego, że nie wykazano skuteczności interwencji (istotnej statystycznie różnicy między interwencją a kontrolą), ale praktycznie żadne z tych się nie zakończyło, co świadczy o ogromnym opóźnieniu polskich instytucji medycznych w zarządzaniu badaniami klinicznymi (choć jako wykonawcy na zlecenie zachodnich firm jesteśmy bardzo cenieni). Mimo pewnych sukcesów informatycznych ja system rejestracji do szczepień (który nota bene kosztował podatnika kilkadziesiąt milionów złotych i choć wydaje się to nieproporcjonalnym wydatkiem, ale działa a appki do wykrywania kontaktów zakaźnych jak Stop-COVID, które pochłonęły miliony złotych nie spełniły stawianym wobec nim oczekiwaniom) czy system rejestracji zakażeń EWP/SEPIS, to nie stworzono stałych rejestrów danych o wysokiej jakości. Przez dwa lata nie uporządkowano klasyfikacji zgonów z powodu COVID-19. W podlaskim zgony „na COVID-19 bez chorób współistniejących” to 4%, a w lubuskim 50%, i o przyczynie zgonu dopiero możemy się dowiadywać z rocznym opóźnieniem z roczników GUSu, a nadzór powinien być prowadzony real-time.
Sezon infekcyjny 2022/2023 – nie tylko COVID-19
Pandemia COVID-19 rozregulowała sezonowość chorób układu oddechowego przenoszonych drogą kropelkową, powietrzno-kropelkową czy powietrzną. Poprzednie dwa sezony 2020/2021 oraz 2021/2022 charakteryzowały się obniżoną zapadalnością na infekcję grypopodobne w stosunku do poprzednich lat (między innymi spowodowaną restrykcjami przeciw COVID-19, które zadziałały również na inne choroby przenoszone tym samymi drogami), zwłaszcza w okresach naturalnego wzmożenia zachorowań, a w zamian mieliśmy do czynienia z licznymi ogniskami zakażeń w czasie kiedy zazwyczaj występują one rzadko (np. RSV latem). Nie wiemy też czy wariantem dominującym COVID-19 w sezonie 2022/2023 będzie jeszcze BA-5, czy może zostanie zastąpiony przez kolejne warianty (już nowy wariant BA-2.75 i inne są na horyzoncie). Co się z tym wiąże, sezon infekcji układu oddechowego 2022/2023 będzie się cechował prawdopodobnie powrotem do średniej z lat poprzednich i poza umiarkowanym bądź umiarkowanie-ciężkim dalszym przebiegiem pandemii COVID-19, z dużą dozą prawdopodobieństwa będziemy obserwować powrót epidemii grypy i innych chorób układu oddechowego. Długofalowo sezon 2022/2023 powinien się cechować około 5 mln zakażeń (co należy jednak interpretować z dużą dozą niepewności) rzeczywistych COVID-19 (powodując kilka/kilkanaście tysięcy zgonów) jeżeli będziemy mieli kontynuację propagacji Omikrona BA-5 oraz 3-4 mln zakażeń grypopodobnych (powodując kilkaset do tysiąca zgonów) jak również trudną do oszacowania liczbą przeziębień – kilkanaście a może nawet kilkadziesiąt milionów zakażeń, czy setkami tysięcy zakażeń (i nadkażeń) bakteryjnych (głównie angina paciorkowcowa).
Zgodnie z prognozami modeli epidemiologicznych ICM/MOCOS powinniśmy obserwować wzrost liczby zachorowań COVID-19 („szósta fala”) i/lub grypopodobnych w większych miastach już na początku października skąd będą propagowały na mniejsze miejscowości. M.in. ze względu na wyrównania rozpowszechnia szczepień oraz to iż zazwyczaj nowe warianty zaczynają propagować w Polsce najpierw w dobrze skomunikowanymi z resztą Europy aglomeracjami zachodniej i centralnej Polski, nie powinniśmy się spodziewać powtórzenia „fali zakażeń” ze wschodu na zachód Polski. Jednak jeżeli przyjmiemy, że nowe warianty grypy zaimportujemy wraz z wyjazdami świąteczno-sylwestrowym i feryjnymi (zwłaszcza, że ta zima będzie trudna finansowa dla biedniejszej części populacji), to najtrudniejsza sytuacja będzie w Polsce Zachodniej i Południowej oraz w aglomeracji Warszawskiej.
Wciąż dużym problem jest edukacja kadr medycznych, zwłaszcza lekarzy rodzinnych gdyż nie potrafią odróżnić interpretacji wyniku testu u pacjenta objawowego, z ogniska, czy ze skriningu. Nota bene instytucje, które powinny stać na straży dobrych rekomendacji jak AOTMiT, również miewały z tym problemy. Oczywiście nie wykorzystano czasu jaki nam dała przyroda i kolejny sezon infekcyjny rozpoczniemy bez przygotowania merytorycznego lekarzy. Należy zauważyć, że dosyć obfite w zakażenia COVID-19 (na szczęście w okresie o dobrych warunkach immunologicznych) lato może skutkować łagodną falą wznoszącą na początku jesieni. Należy zauważyć, że powrót do szkół w Poznaniu nie spowodował wzrostu liczby infekcji, co widać po stężeniu RNA w ściekach (jednak należy pamiętać iż między 29.08-08.09 ani razu nie padało w Poznaniu, w ciągu dnia temperatury przewyższały 20 stopni i było dużo słońca, a pierwsze lekcje często odbywały się na świeżym powietrzu. Społeczeństwo polskie jest niezmiernie zmęczone pandemią (pandemic fatigue), a o wyzwaniach, które stoją przed państwem po/ w trakcie pandemii/wojnie można sporo poczytać w mediach. Minister Niedzielski podkreślił rolę szczepień i zasugerował iż „lockdowny” nie będą miały miejsca. Istnieje jednak ryzyko, że w grudniu i styczniu ze względu na koszty ogrzewania, pandemia będzie dodatkowym argumentem żeby wysłać uczniów i studentów na zdalną edukację, a w niektórych instytucjach wprowadzić pełny home office na poziomie krajowym. Być może samorządy, czy uczelnie będą również podejmowały takie decyzje samodzielnie, a walka z pandemią będzie tylko pretekstem (argumentem na dokładkę). Zamykanie szkół wpływa również na absencję zawodową rodziców ze względu na konieczność opieki nad dziećmi, co jest prawdopodobnie główną przyczyną dużej skuteczności w hamowaniu transmisji. Mimo iż, UNICEF wskazuje na duże straty edukacyjne i obniżenie kompetencji uczniów, to nasz rząd chętnie stosował to rozwiązanie, gdyż jest ono proste i skuteczne (w hamowaniu transmisji). Tym bardziej należy w miarę możliwości nie dopuścić, aby edukacja zdalna (zwłaszcza w szkołach podstawowych) nie wykraczała zbyt mocno poza okres świąteczno-feryjny.
Kadry jako wąskie gardło system ochrony zdrowia w medycynie naprawczej i kontroli zakażeń
Dużym wyzwaniem dla ochrony zdrowia, a zwłaszcza lecznictwa stacjonarnego będą szpitalne ogniska zakażeń i współistniejące zakażenia dróg oddechowego do pierwotnej przyczyny hospitalizacji. W związku, z tym że takich pacjentów należy w miarę możliwości izolować kontaktowo (co może nie być możliwe, ze względu na braki kadrowe) MZ powinno wspomóc w miarę możliwości zespoły ds. Zakażeń szpitalnych. Ze względów finansowych oraz konieczności udzielania ciągłych świadczeń (wraz z długiem zdrowotnym zaciągniętym w poprzednich dwóch latach pandemii) nie będzie możliwe utrzymanie w gotowości oddziałów covidowych. Być może dyrektorzy dużych szpitali będą zmuszeni wydzielać takie jednostki (prawdopodobnie przekształcone z interny). W związku z toczącymi się ogniskami zakażeń, czy jednostkami przyjętymi z wynikiem dodatnim COVID-19/grypa/norovirus itp. Łączone (COVID-19/grypa A,B,itp) antygenowe testy kasetowe lub automatyczne mogłyby ułatwić opracowywanie ognisk i powinny wejść w koszyk świadczeń refundowanych w warunkach szpitalnych. Brak dodatków covidowym może tym bardziej doprowadzić do braku motywacji pracy. Niestety dużą część zgonów i ciężkich powikłań składających się na brzemię sezonu infekcyjnego będą właśnie te wynikające z ognisk zakażeń szpitalnych. Szpitale nie będą prawdopodobnie miały problemów z brakiem respiratorów, a zużycie tlenu będzie znacznie mniejsze niż w poprzednich falach, jednak brak dedykowanej kadry do leczenia pacjentów zakaźnych może powodować, iż system będzie miejscami przeciążony. Duży niepokój budzi populacja pediatryczna, która tak jak w poprzednich falach relatywnie w mniejszym stopniu angażowała zasoby ochrony zdrowia, to teraz pacjenci dziecięcy hospitalizowani będą mieli relatywnie większy udział. Co niestety w obliczu kryzysu kadr ochrony zdrowia może prowadzić do niewydolności systemu. Ponadto problemy somminicze związane z chorobami układu oddechowego nałożą się problemy psychiczne (jesienna fala depresji).
Nie należy się spodziewać w sezonie 2022/2023 powrotu do opracowywania ognisk przez Inspekcję Sanitarną (tylko w ograniczonym zakresie np. W DPS-ach). Nie będzie też powrotu kwarantann (COVID-19 nie jest wpisany na listę chorób wymagających kwarantanny u osób z kontakty/narażenia), Izolacja będzie tylko jako zalecenie lekarskie (będą z tego powodu problemy i dyskusję czy należy się L4 i lekarz będzie musiał zawsze indywidualnie podejmować decyzję, z ZUS pewnie będzie to kontrolował). Tu warto podkreślić, że na kadrze medycznej będzie leżał niepisany obowiązek informowania pacjentów objawowych o konieczności samoizolacji. W pewnym stopniu samotestowanie (zwłaszcza testami COVID-19/Grypa u osób pełni objawowych czy samo COVID-19 przesiewowo czy u pacjentów skąpoobjawowych) powinno również wpłynąć pozytywnie na świadome decyzje pacjentów (np. Mogą przez to samo-izolować się, czy ograniczać szerzenie się ognisk w placówkach edukacyjnych, czy miejscach pracy). Pracodawcy, czy edukatorzy powinni pozwalać na opuszczanie zajęć/pracę zdalną bez zwolnienia lekarskiego. Niestety w warunkach liberalnej Europy zasada śledź, badaj, kwarantannuj/izoluj tak skuteczna (do czasu) w krajach azjatyckich, niespecjalnie się nie sprawdziła. Obecnie w niektórych rejonach Polski liczba pracowników nadzoru epidemiologicznego inspekcji sanitarnej nie jest wystarczająca w stosunku do ognisk chorób zakaźnych w czasie wolnym od epidemii, a co do dopiero teraz (w pierwszej fazie pandemii Sanepid wykonał ogromną pracę, za co w podziękowaniu od rządzących został rzucony na bezsensowną walkę z przedsiębiorcami mimo braku argumentów prawnych). Oczywiście wciąż uważamy, że należy powrócić do sytuacji z początku pandemii, kiedy inspekcja sanitarna (wzmocniona kadrowo i cyfrowo) opracowywała dokładnie ogniska zakażeń, ale nie należy przeceniać korzyści z tego powodu płynących, a argumenty za wdrożeniem nowych pracowników w opracowywanie ognisk spełzły na niczym i jedyne co osiągnięto to urealnienie płac w nadzorze epidemiologicznym.
Uchodźcy i farmakologiczne metody mitygacyjne
Tak jak szybkie przyjście wiosny w tym roku, uchroniło nas od fali zachorowań w środowisku uchodźców (jedynie niewielkie problemy zaobserwowano w marcu, kiedy to na brakach aptecznych było większość większość antybiotyków w postaciach zawiesin używanych leczeniu bakteryjnych infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci, jednak dzięki sprawnej wymianie leków między regionami i pomocy z krajów UE problem się wygasił wraz z nadejściem meteorologicznej wiosny), to jednak w sezonie 2022/2023 będzie prawdopodobnie gorzej. W związku z powyższym RARS/ARM i Inspekcja Farmaceutyczna winny zabezpieczyć większą niż dotychczas bazę leków pediatrycznych (główne zawiesiny podstawowych antybiotyków jak penicyliny, makrolidy). Należy zwrócić uwagę iż ustawa refundacyjna optymalizuje dopłatę z NFZ, a nie dostępność leku, więc braki leków tanich w Polsce, a droższych w innych krajach UE (jak właśnie antybiotyki) pojawiają się bardzo łatwo. W związku z tym, wobec populacji pediatrycznej w sezonie infekcyjnym podejściem z wyboru będzie ambulatoryjne przedmiotowe i podmiotowe badanie pacjenta. Tak wobec dorosłych i seniorów, w przypadku potencjalnego przeciążenia systemu model hybrydowy (tele-porady/porady fizyczne) byłby wskazany. Trzeba jeszcze raz podkreślić, że terapia przeciwwirusowa (dostępna p/COVID-19 i p/grypie w mniejszym stopniu) może przewyższać szkody nad korzyścią jeżeli zostanie włączona zbyt późno (zdecydowanie bardziej szkodliwa niż szczepienie). Zwłaszcza, że dostępne terapie przeciwwirusowe tracą efektywność wobec nowych wariantów Omikrona, a ich koszt jest wysoki (dostępne w Polsce Lagevrio czy Paxlovid kosztują po kilka tysięcy złotych na terapię), więc objętymi leczeniem mogą jedynie wyselekcjonowane grupy ryzyka u pacjentów leczonych domowo. Warto też podkreślić, że dzięki lekom leczenia przyczynowego oraz wypracowanym technikom leczenia objawowego udało się zdecydowanie zredukować śmiertelność pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19. Można również spodziewać się wzrostu zainteresowania “alternatywnymi terapiami”, ale nie będzie to już tej samej skali zjawisko jak na przełomie 2020/2021. Wydaje się również, że zdalna obserwacja pacjentów grupach ryzyka może być z korzyścią dla poszczególnych pacjentów (np. Program Pulsocare, czy inne lokalne systemy w Łodzi, Krakowie, czy Olsztynie), lecz co do zasady nie jest to działanie efektywne-kosztowo, ze względu znacznie łagodniejsze przebiegi COVID-19 wywoływane przez Omikrona.
Oczywiście możemy liczyć na pewną ograniczoną pomoc instytucji międzynarodowych w kontroli zdrowia uchodźców jak WHO (np. Program kontroli gruźlicy – bezpłatne leki) czy ECDC (np. Szkolenia kadr i redystrybucja szczepionek). Należy podkreślić, że prawie milion nowej populacji pediatrycznej spowoduje znaczące zwiększenie obciążenia lekarzy POZ i lekarzy chorób zakaźnych. Z dużym prawdopodobieństwem w sezonie 2022/2023 mogą się pojawić ogniska wyrównawcze Odry (choroba przenoszona drogą kropelkową występująca głównie w sezonie grypowym) zwłaszcza w aglomeracji Trójmiasta, Podhalu, południowym Mazowszu ze względu na słabo wyszczepioną populację uchodźców i zwiększającą się liczbą odmów szczepień MMR w populacji rodzimej.
Maseczki: czy i kiedy?
Powszechny nakaz zasłaniania ust i nosa nie ma już epidemiologicznego uzasadnienie, gdyż na podstawie zaktualizowanej niedawno wiedzy naukowej, szkody zdrowotne przewyższają potencjalne korzyści. Również, ze względu na bardzo silne lobby antysanitarystyczne wokół partii rządzącej, powrót do powszechnego obowiązku maseczkowego jest niemożliwy. Sprawa jest już dosyć dobrze opisana z punktu widzenia fizyki i medycyny, a szereg badań analitycznych czy klinicznych, mimo iż wykazują sprzeczne wnioski (w zależności od rodzaju maseczek, czy umiejętności korzystana z nich), to raczej siła dowodów wskazuje na jedynie ograniczoną rolę hamującą transmisję w populacji ogólnej, stąd nie należy wracać do nakazu noszenia maseczek w miejscach publicznych. Należy zauważyć, że zasłanianie ust i nosa ma miejsce:
- często przy nieprofesjonalnym wykorzystaniu (kontaminacja przy zakładaniu dotykaniu, noszenie zbyt długo skutkujące zmechaceniem i kontaminacją);
- często maseczek nie spełniających norm filtracji, czy oporu wydechowego stanowić może zagrożenie (mikrobiologiczne, fizjologiczne, czy psychologiczne) dla użytkownika.
Oczywiście jednak, nakaz noszenia maseczek w placówkach służby zdrowia powinien zostać utrzymany i w czasie wysokiej presji wirusa z całą stanowczością respektowany. Dodatkowo czas zwiększającej się liczby nowych zakażeń (prawdopodobnie będzie to albo październik/listopad lub luty/marzec) wydaje się iż może doprowadzić do zrewidowania rekomendacji (zwiększająca się presja wirusa w środowisku i liczba osób podatnych tracących odporność poszczepienną lub po przechorowaniu) i wprowadzenia czasowego obowiązku zasłaniania ust i nosa w niektórych pomieszczeniach zamkniętych, czy środkach transportu publicznego. Tym bardziej, że koszt ekonomiczny, zdrowotny i społeczny noszenia maseczek (w ograniczonym wymiarze, przez krótki okres czas) jest znikomy.
Szczepienia: nowa odsłona
Badania pokazują, że kolejne dawki szczepienia p/COVID-19 (te składające się z mieszaniną materiału specyficznego dla Omikrona, jak również tradycyjnych) wobec wariantu BA.5 oraz kolejnych wciąż chronią osoby z grup ryzyka, ale analiza efektywności kosztowej czy ryzyka/ korzyści już nie wygląda tak dobrze dla populacji ogólnej jak jeszcze w 2021. Należy promować szczepienie w grupach ryzyka, a decyzje uwalniające dodatkowe dawki dla chętnych należy uznać za słuszną, choć bez większego znaczenia dla epidemiologii COVID-19. W przeciwieństwie do poprzednich dwóch sezonów, kiedy nie spodziewaliśmy się dużego zagrożenia powrotem wirusów grypy, tak teraz należy, aby rząd udostępnił Polakom szczepienia p/grypie, najlepiej za darmo, choć nie wydaje się to szczególnie prawdopodobne.
W związku z tym, że WHO i CDC nie prognozują pojawienia się nowych wariantów grypy, to skuteczność 4-walentych dostępnych w Polsce szczepień p/grypie wydaje się iż będzie wyższa niż w poprzednim sezonie, więc uzyskanie wysokiego poziomy wyszczepienia akurat w tym roku z epidemiologicznego punktu widzenia wydaje się szczególnie oczekiwane. Jako, że 2 warianty grypy B ustalone w szczepionce dostępnej w tym sezonie w Polsce, nie cyrkulują jeszcze w środowisku, to największa ochrona powinna być uzyskana dopiero na przełomie zimy i wiosny (wobec tych wariantów). Za to 2 warianty grypy A z dużym prawdopodobieństwem osiągną szczyt na przełomie roku. Duże znaczenie w propagacji wirusa grypy w tym sezonie prawdopodobnie będą miały dzieci (również ich rola w transmisji COVID-19 również wzrosła wraz z Omikronem). Szczepienia p/COVID-19 powinny być kontynuowane i promowane w takich warunkach. Warto zauważyć, iż przymus szczepień kadr medycznych obowiązujący w Polsce od marca 2022 jest tylko na papierze (choć próg zdecydowanie powyżej 90% został w zawodach medycznych osiągnięty), gdyż kadra medyczna nad wyraz często korzysta z przywilejów odraczania szczepień, czy ma dużą łatwość wyrobienia fałszywych certyfikatów.
Należy jednak podkreślić, że kolejne szczepienia (zwłaszcza 2 dawka przypominająca zdrowych dorosłych, czy szczepienie podstawowe lub 1 dawka przypominająca w populacji dziecięcej) prawdopodobnie nie są rozwiązaniem efektywnym-kosztowo co do zasady, to jednak w warunkach już posiadanych i opłaconych dawek ich podanie może i tak być lepszym rozwiązaniem niż utylizacja. Jest to trochę pójście na łatwiznę, bo są osoby nadreaktywne (spoza grup ryzyka) które chętnie by i trzecią dawkę przypominającą przyjęły, ale konieczność szczepienia co trzy miesiące (żeby utrzymać mierzalny efekt ochronny) nie jest efektywna-kosztowo. Najkorzystniejszym z punktu widzenia populacyjnego byłoby doszczepienie między jesienią a początkiem zimy jak największej części populacji jeszcze szczepieniem podstawowym (dłuższy okres ochrony, nawet jeżeli dana osoba przechodziła już COVID-19), ale ze względu silny potencjał polityczny tej kategorii osób, nie będzie to szczególnie możliwe. Należy przede wszystkim promować szczepienia pierwszą dawką p/COVID-19 (tych którzy jeszcze tego nie zrobili) oraz p/grypie nastolatków. Jest to związane z tym, iż jest to grupa najbardziej mobilna i widzimy transformację pandemii COVID-19 w chorobę wieku młodzieńczego (spodziewaną ze względu na typowy przebieg pandemicznych chorób układu oddechowego). Należy mieć na uwadze, że mocno konserwatywne krajowe centra chorób zakaźnych zwalczanych szczepieniami Niemiec czy Szwecji w ogóle nie rekomendują lub wycofują rekomendację dla podstawowego schematu szczepień dzieci <12 (nie mówić w ogóle o boosterach).
Podsumowanie
Tak więc niestety już widzimy wzrost umieralności z powodu COVID-19, co gorsza poziom (osiągnęliśmy poziom 15 zgonów dziennie pod koniec września 2022) i tempo przyrostu są podobne do tych z 2020 i 2021. Należy się więc liczyć z liczbą zgonów na poziomie kilku, kilkunastu tysięcy (i to dużo on nas i od naszych polityków będzie zależało jaka będzie ostateczna liczba). Jednak najważniejszym zadaniem dla systemu ochrony zdrowia jest uniknięcie skali zgonów nadmiarowych oraz ograniczenie zaciągania kolejnych “chwilówek” w już ogromnym pandemicznym długu zdrowotnym. Co jednak należy podkreślić, to iż z perspektywy zdrowia naszego społeczeństwa ważniejszym zadaniem rządzących powinno być uniknięcie wejścia Polski w wojnę choćby konwencjonalną z Rosją. Prosty rachunek lat utraconych (YLL) czy lat utraconych w zdrowiu (QALY) liczony tylko w udokumentowanych przez stronę ukraińską stratach ludności rejonu mariupolskiego (~3M YLL) jest tego samego rzędu co w wyniku zgonów z powodu COVID-19 przez ostatnie 2 lata pandemii w całej UE (~8M YLL). To powinno przede wszystkim uzmysłowić skalę zjawisk.
Niestety, przez wiele niedociągnięć w przygotowaniu do kolejnej fali pandemii należy się liczyć ze wzrostem zainteresowania negacjonizmem biologicznym i wzrostem znaczenia antysanitarystów, którzy czasami słusznie punktują niedociągnięcia polskiego lecznictwa pandemicznego. Mimo wszystko obraz sezonu 2022/2023 i tak pasuje się bardziej optymistycznych barwach niż poprzednie lata z epidemiologicznej perspektywy, lecz w ogólnym rozrachunku raczej będzie to najtrudniejsza zima od 1981 roku.